各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

株式会社HGSTジャパンに在籍の方
No 申請書など 書類 記入例 提出先
被扶養者異動届(増加)
PDF
記入例
APO社会保険労務士法人
株式会社HGSTジャパン 担当者宛
〒162-0825
東京都新宿区神楽坂 1番15号
神楽坂1丁目ビル
hgst_shakaihoken_helpdesk@apol.jp
被扶養者認定調書
PDF
記入例
被扶養者認定チェックシート
PDF
記入例
被扶養者異動届(削除)
PDF
記入例
被保険者証 高齢受給者証 
限度額適用認定証 
再交付申請書
PDF
記入例
被保険者住所変更届
PDF
記入例
任意継続被保険者資格取得申出書
PDF
記入例
HGST健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト
ヘルシーメニュー限定クーポン券
購入申請書
PDF
記入例
株式会社HGSTジャパンHR経由
HGST健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト
1~6
の提出先
APO社会保険労務士法人
株式会社HGSTジャパン 担当者宛

〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル
hgst_shakaihoken_helpdesk@apol.jp
7
の提出先
HGST健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
8
の提出先
(株)HGSTジャパンHR勤労グループ経由 HGST健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
任意継続被保険者の方
No 申請書など 書類 記入例 提出先
被扶養者異動届(任意継続者用)
PDF
記入例
HGST健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト
被保険者証 高齢受給者証 
限度額適用認定証 
再交付申請書(任意継続者用)
PDF
記入例
被保険者住所変更届(任意継続者用)
PDF
記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
PDF
記入例
9~12
の提出先
HGST健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
共通の各種申請書類 

※任意継続者の書類提出先はHGST健康保険組合です。

No 申請書など 書類 記入例 提出先
被保険者(被扶養者)氏名変更届
PDF
記入例
APO社会保険労務士法人
株式会社HGSTジャパン 担当者宛
〒162-0825
東京都新宿区神楽坂 1番15号
神楽坂1丁目ビル
hgst_shakaihoken_helpdesk@apol.jp
介護保険適用除外該当届
PDF
記入例
介護保険適用除外非該当届
PDF
記入例
療養費支給申請書
(立替払い・治療用装具等)
PDF
記入例
HGST健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト
領収(診療)明細書
PDF
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
PDF
記入例
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
PDF
記入例
埋葬料(費)支給申請書
PDF
記入例
APO社会保険労務士法人
株式会社HGSTジャパン 担当者宛
〒162-0825
東京都新宿区神楽坂 1番15号
神楽坂1丁目ビル
hgst_shakaihoken_helpdesk@apol.jp
出産育児一時金差額申請書
PDF
記入例
出産育児一時金支給申請書
PDF
記入例
出産育児一時金支給申請書
(受取代理用)
PDF
記入例
出産手当金支給申請書
PDF
記入例
傷病手当金支給申請書
PDF
記入例
同意書
PDF
限度額適用認定証交付申請書 電子申請
システム
HGST健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト
PDF
記入例
特定疾病療養受療証交付申請書
PDF
記入例
インフルエンザ予防接種補助
ポイント請求書
電子申請
システム
PDF
記入例
給付金振込口座変更届
PDF
禁煙治療費用補助支給申請書
PDF
記入例
13~15,
20~26
の提出先
APO社会保険労務士法人
株式会社HGSTジャパン 担当者宛

〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル
hgst_shakaihoken_helpdesk@apol.jp
16~19,
27~31
の提出先
HGST健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
下記書式はHGST健康保険組合(info@hgst-kenpo.jp)までお問い合わせください。
  • 第三者行為による傷病の医療費関係一式
  • 移送費支給申請書
  • 海外療養費関係一式
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
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