よくある質問

FAQ

加入者の皆さまからお問い合わせをいただく件数の多い内容をまとめました。ぜひご活用ください。

保険の仕組み、保険料など

健康保険には必ず加入しなければなりませんか?
病気やケガに備えて、収入に応じた保険料を出し合い、医療を受けたときには保険からの医療費が支払われることで、本人の負担を少なくしようというのが「医療保険」です。国民全員が公的医療保険制度に加入する「国民皆保険制度」は、国民の誰もが病気やケガをしたときに、医療費の一部を負担するだけで、いつでも、どこでも医療が受けられる制度で、1961年に整えられました。公的医療保険制度は、就業形態により「被用者保険(職域保険)」と、「国民健康保険(地域保険)」に大別され、さらに75歳以上を被保険者とする『後期高齢者医療制度』が2008年4月に加わりました。
いずれの制度も保険料によって運営され、国民はいずれかの医療保険に必ず加入しなければならないという強制加入が、法律によって義務付けられています。
なお、被用者保険は、健康保険(組合管掌健康保険、全国健康保険協会管掌健康保険(旧、政府管掌健康保険))、船員保険、共済組合に分けられます。また、地域保険は、市町村国民健康保険と国民健康保険組合に分けられます。 健康保険は、民間の事業所に勤めている勤労者を対象としており、加入の手続きや保険料の納入などは、事業所単位で、事業主の責任で行われます。
健保組合の運営にかかる費用にはどのようなものがありますか?
健保組合の運営にかかる主要な支出は、「保険給付費」「納付金」「保健事業費」「事務費」です。
それらの内容は、次のとおりです。
  • 保険給付費
    医療機関への医療費の支払いおよび健保組合の制度として被保険者に支払う一部負担還元金や付加給付です。
  • 納付金
    お年寄りや定年退職後の方々の医療費を現役で負担する費用。「後期高齢者支援金」「前期高齢者納付金」「退職者給付拠出金」「病床転換支援金」「老人保健拠出金」がその内訳です。
  • 保健事業費
    健康教育、健康相談、健康診査、その他被保険者・被扶養者(家族)の健康の保持・増進のために必要な事業を実施することが、健保組合に義務付けられています。そのための費用です。
  • 事務費
    健保組合を運営するための費用です。人件費、健保事務処理基幹システムの維持費、オフィス賃借料、光熱給水費、通信費、備品費、消耗品費などが含まれます。
一般保険料、介護保険料のほかに「調整保険料」というものがあると聞きました。これはどういうものですか?
全国の健保組合は、高額医療費の共同負担事業と財政窮迫組合の助成事業を共同で行っています。高額な医療費が発生すると、たった1件で数百人分の保険料を充てなくてはならないケースもあります。そこで、全ての健保組合が予め拠出金を出し合い、一定額以上の高額医療費の一部を交付金として支給します。また、医療費の増大や産業構造の変化などにより財政状況が悪化した健保組合に対して、拠出金の中から交付金を支給して助成します。
これらの助成事業(財政調整)の財源に充てるために、健保組合は「調整保険料」を拠出しています。なお、この共同事業は、健康保険組合連合会が実施します。
「調整保険料率」は、基本調整保険料率に修正率を乗じて決められます。基本調整保険料率は、政令に基づき毎年厚生労働大臣が定め、修正率(増減率)は各組合の財政状況を基にして、毎年健康保険組合連合会が定めます。
保険料は、家族分も徴収されるのですか?
扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、国民健康保険とは違い、健康保険料は家族分については徴収されません。
健康保険上の保険料は、被保険者本人に対するものですから、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。
月次給与から徴収される保険料は、被保険者本人の標準報酬月額によって金額が決定します。また賞与から徴収される保険料は、標準賞与額に基づいて決められます。給与・賞与いずれも、健康保険料の徴収は被保険者本人分を、本人だけから徴収します。
なお、これは介護保険についても同様です。
海外に転勤することになりました。現在私は42歳ですので介護保険の被保険者なのですが、何か届出が必要ですか?
40歳以上65歳未満の健康保険加入者のうち、国内に住所を持たない人は介護保険の第2号被保険者となりません。海外に転勤する場合は、これに該当しますので、該当者は事業主を通じて、「介護保険適用除外(該当・不該当)届」を健保組合に提出してください。該当者には被保険者本人のほか、被扶養者も含まれます。適用除外など該当届には、次の事項を記載します。
  1. 該当する被保険者・被扶養者の氏名、生年月日
  2. 被保険者証の記号・番号
  3. 第2号被保険者に該当しなくなった理由および年月日 など
また、届書には必要に応じて、「住民票の除票」や適用除外施設への入所・入院証明などを添付が必要です。適用除外など該当届を提出することによって、介護保険料は免除されます。(届を提出しない場合は、保険料が徴収されますので、必ず提出してください。)なお適用除外者が、介護保険の第2号被保険者に該当するようになった場合には、「介護保険適用除外(該当・不該当)届」に「住民票(写)」(転入日が記載されているもの)を添付して、健保組合に提出してください。 転入日が属する月の介護保険料から徴収が始まります。

健康保険証について

保険証を紛失しましたが、悪用されないか心配です。どうしたらよいでしょうか?
盗難などによる紛失の場合は、悪用されることを避けるためにも、早急に警察に届出てください。
保険証は再発行しますので、「被保険者証再交付申請書」に必要事項を記入の上、提出してください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
なお、再発行を受けた後に、紛失した保険証が見つかったときは、紛失した方の保険証を、健保組合まで返却してください。
医療機関を受診するとき、保険証を毎月必ず見せなければならないのですか?
医療機関を受診した際、患者の一部負担金は受診日ごとに窓口で支払いますが、医療機関の保険請求は、「月単位」で行うことになっています。したがって医療機関は、患者が加入している保険を毎月確認する必要があります。
勤める会社が変わると、加入する健保組合も変更になることが一般的です。また国民健康保険では、居住する市町村が変わると加入する国保が変更になります。
しかし、患者の加入する保険が変わったことは、医療機関では分かりません。患者本人から申し出ない場合、誤った請求先に医療費を請求してしまうことになります。そこで多くの医療機関では、毎月最初の受診時に保険証の提示を求め、患者の加入している保険を確認しています。
「被扶養者異動届」の手続き期間中は保険証が手元にないため不安です。病気になった場合、どうしたらよいでしょうか?
いったん、かかった医療費を全額ご自分でお支払いいただき、扶養認定後「療養費支給申請書」に診療報酬明細書と領収書の原本をつけて、健保組合にご請求ください。

被扶養者の認定について

妻が出産を控え退職しました。被扶養者の認定申請方法を教えてください。
被扶養者の認定要件(年収130万円以下)は、申請時から1年間の収入見込み額で審査しますので、退職後は被扶養者として申請することができます。
出産後に雇用保険失業給付金を受給予定の方は、雇用保険受給延長手続きを行い「受給期間延長通知書」を入手の上、そのコピーを健保組合にご提出ください
申請手続きは、退職後すみやかに以下の書類をご提出ください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
  • 被扶養者異動届
  • 被扶養者調書
  • 離職票1.2(写し)又は退職証明書
出産後、雇用保険の受給を開始した場合には、一旦被扶養者からはずす手続きを行い、受給終了後再度被扶養者の認定申請を行ってください。
妻が会社を退職します。その後雇用保険の失業給付金を受給する予定ですが、扶養家族にはできないのでしょうか?
健康保険の被扶養者認定は、退職後の収入(不動産所得など含む)が法律で定められている基準額(60歳未満の方は年間130万円、障害者または60歳以上の方は180万円)を、超えているかどうかをもとに健保組合で扶養の認定を行います。
したがって、退職後雇用保険失業給付金を受給するまでの間、被扶養者として認定されます。ただし、失業給付金の受給開始時に被扶養者からはずす(異動)手続きが必要となります。
受給終了後は、再度被扶養者として認定しますが、受給期間中は、国民健康保険に加入することになりますので、現住所を管轄する市区町村役場での手続きが必要となります。
妻は雇用保険の失業給付金をもらっていますが、まもなく受給が終わります。扶養家族にするにはどのような手続きが必要ですか?
失業給付の受給が終わるとハローワークで「雇用保険受給資格者証」に支給終了のスタンプを押印します。スタンプを押された「雇用保険受給資格者証」の両面コピーをとり、「被扶養者異動届」に添付して、健保組合まで扶養申請をしてください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
雇用保険から支給される「失業等給付」は収入とみなされますか?
失業の認定を受け、労働の意思と能力があるにもかかわらず職業に就くことができない状態にある人に対し、その求職中の生活を保障するための給付ですから、収入とみなされます
妻がパートで働き始めました。私の被扶養者のままでも構いませんか?
パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合は、健康保険に加入することが義務付けられています。
勤務時間および勤務日数などにより、奥様の勤務先での被保険者になるかどうかが決められます。
奥様の勤務先から被保険者証が発行された場合、または年間収入130万円以上(月額108,334円以上)が見込まれる場合は、被扶養者からはずす必要がありますので、手続きをしてください。
別居している両親を扶養したいのですが可能でしょうか?
父母、祖父母、配偶者、子、孫、兄弟・姉妹については、別居していても扶養認定は行えます
ただし、他に扶養する人がいないことが条件になります。
また、健保組合の扶養とは経済的な扶養実績があるか否かで判定を行いますので、具体的な援助金額の証明が必要になります。健保組合にご相談ください。
※仕送りについては、対象者の年収を上回る送金実績が必要となります。「手渡し」は「仕送りの送金」として認められません。送金は継続性(月1回程度)が求められます。
自宅の近くに住んでいる母親を扶養家族として申請したいと思っています。頻繁に行き来をしていますので、生活費は毎月手渡ししています。仕送りの方法として、「手渡し」は認められますか?
「仕送りの事実」を客観的に証明する必要がありますので、手渡しによる仕送りは、認定の証明材料とは認めていません。健保組合では、別居している方を経済的に扶養しているかどうかの判断を行うために、金融機関を通して毎月定期的に生活費を送金しているという「送金の証明」を提出いただいています。
なお、現金書留による仕送りも、手渡しと同様、送金証明としては認めておりません
また、送金の証明については、過去に遡って提出いただく場合があります。
被扶養者にしている義母を特別養護老人施設に入所させます。住民票も移しますが、法的に「同居」が条件とされている義母は扶養から外さなければいけませんか?
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設および身体(知的)障害者更正施設に限っては、同居の延長とみなしますので、扶養の実態があれば引き続き被扶養者とすることができます
子供が大学を卒業しましたが、就職しませんでした。健保組合の被扶養者として継続加入できますか?
健保組合では、収入がない(年間収入が130万円未満)場合は被扶養者として認定しています
収入を証明するための書類として、「地方税の課税・非課税証明書」などが必要になりますので、健保組合から書類の提出を求められたときは、すみやかに提出してください。
子供が就職したので被扶養者からはずしたいのですが、どのような手続きをすればよいですか?
被扶養者異動届に、扶養からはずす方の氏名、扶養しなくなった日(就職した日)などの必要事項を記入し、以下の書類を添えて、健保組合に提出してください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
  • 就職先の保険証の写し
  • 該当者の保険証(HGST健康保険組合発行)
「資格喪失証明書」が必要であれば、事前に当健保組合にご連絡ください。
夫婦が共働きで、それぞれが健康保険に加入している場合、その子供は夫婦のうちどちらの被扶養者になるのでしょうか?
夫婦の収入を比較して、今後1年間の収入を見込んだ額が多い方の被扶養者にすることが原則です。夫婦の年間収入の差額が多い方の1割以内である場合は、届出により主として生計を維持する者の被扶養者とします。
なお、複数の子供がいる場合、1人は妻、1人は夫というように分けて扶養することは、原則認められません。
税法上の扶養と、健保の扶養とは違うのですか?
税法上の扶養の認定は、その年の1月から12月までの収入金額で行います。それに対し健保組合では、扶養となる日から先の1年間にどのくらいの収入が見込まれるかをみて扶養認定を行います。また、認定の基準金額も、税法上の基準値と健保の基準値では異なります

医療費について

医療費支払いはどのようなしくみになっているのですか?
医療機関に支払われるうち、皆さまはそのうちの一部を窓口で支払っています。その他の医療費については、医療機関が健保組合に診療報酬明細書(レセプト)を提示し、健保組合が社会保険診療報酬支払基金を通じて医療機関へ支払いをしています。
請求に間違いがないかなど、社会保険診療報酬支払基金と健保組合の両方で内容チェックを行い、医療費の適正化に努めています。
高額な医療費を長い期間支払わなければならない場合、支払い額の軽減はありますか?
同一世帯で高額療養費の対象となる医療費の支払いが、直近の12ヵ月で3ヵ月以上あった場合、4ヵ月目からは自己負担限度額は減額された定額になります
その額は、標準報酬月額により異なり、下表の「自己負担限度額」を超える額が払い戻されます。

【 4ヵ月目からの自己負担限度額 】
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100 円
53万~79万円 93,000 円
28万~50万円 44,400 円
26万円以下 44,400 円
低所得者 24,600 円
このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は、1ヵ月の自己負担額が10,000円(人工透析を受ける上位所得者の自己負担限度額は、20,000円)までとなっています。手続きの詳細は、健保組合までお問い合わせください。
夫婦共働きで、2人ともHGST健康保険組合の被保険者です。医療費が高額になった場合、世帯合算として取り扱ってもらえますか?
世帯合算は、被保険者と被扶養者とを1世帯として扱い、合算の対象となるのは、21,000円以上の窓口負担です
住民基本台帳の世帯とは異なり、夫婦であっても2人が共に被保険者である場合は高額療養費の支給決定では別々とみなしますので、合算は行いません
先日入院して、病院の窓口で支払った医療費が27万円を超えました。高額医療費の請求方法を教えてください。
高額医療費の自己負担限度額を超える自己負担療養費は、健保組合から保険給付の支給対象となります。
(医療費の自己負担限度額は所得によって異なります。「医療費が高額になったとき」でご確認ください。)
医療機関の診療報酬明細書をもとに計算した額(入院時食事代、差額ベッド代を除く)をお支払いします。支払い時期は診療を受けた月からおよそ3ヵ月後になります。※申請の必要はありません。
「限度額適用認定証」とは何ですか?どのようなときに使用するのですか?
高額療養費制度では、患者は窓口で請求された医療費負担部分の全額を支払い、その後、自己負担限度額を超えた部分が払い戻されます。
「限度額適用認定証」は、医療機関ごとの窓口での支払い額から高額療養費分を減額して、自己負担限度額にとどめるための証明書です。この証を提示することにより、窓口では自己負担限度額までの支払いで済みますので、窓口で支払う金額が大きい場合に有効です。これまでは、入院時のみ申請できましたが、法改正により、がん治療など高額な通院費用にも対応できるように、通院時にも利用できるようになりました。
被保険者および被扶養者の方は、事前に健保組合に「健康保険限度額適用認定証交付申請書」を提出し、認定証の交付を受けます。交付を受けた認定証は、医療機関にかかる際に、「健康保険証」に添付して窓口に提示します。限度額適用認定証を提示することにより、窓口負担額は医療機関ごとに1ヵ月につき、法定自己負担限度額までとなります。
なお、「限度額適用認定証」を提示しなかった場合、高額療養費分の払い戻しがなされる時期は、医療機関から健保組合にレセプトが届いた後になりますので、受診後約3ヵ月後になります。 手続きの詳細につきましては、健保組合までお問い合わせください。
「特定疾病療養受療証」とは何ですか?どのような場合に使用するのですか?
長期間にわたって高額な医療費が必要となる「特定疾病」に関しては、その疾病に要する自己負担額を軽減する制度があります。
この制度の対象となる厚生労働大臣が指定する「長期高額疾病患者」に対して交付されるのが「健康保険特定疾病療養受療証」です
特定疾病として指定されている疾病は、次のとおりです。(2010年10月1日現在)
  1. 人工透析が必要な慢性腎不全
  2. 先天性血液凝固因子障害(いわゆる血友病)
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因する後天性免疫不全症候群(HIV感染症)
制度が定める特例の扱いを受けるためには、本人が健保組合に直接申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、保険証と共に医療機関窓口に提示します。(医師の証明が必要です。)
手続きの詳細につきましては、健保組合までお問い合わせください。
子供が4月に就職しましたが、扶養からはずす届けを忘れていました。その子供が4月以降に保険証を使って治療を受けた場合、医療費は私に請求されますか?
ご家族が就職された場合は「被扶養者異動届」に、就職された方の当健保組合の保険証を添付して、直ちに扶養削除の手続きを行ってください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
就職された方の当健保組合の被扶養者資格は、就職日に遡って取り消します。
扶養削除の届出が遅れたために当健保組合宛に請求されたお子様の医療費は、後日被保険者宛に請求しますので、全額をお支払いいただくことになります。
なお、お支払いいただいた分に該当する診療報酬明細書(レセプト)は、当健保組合から被保険者にお渡ししますので、お子様が就職先で加入している健保組合に提出すれば、そこから医療費の支払いを受けられます。
会社の帰りにクリニックで診療を受けたいのですが、急であったために保険証を持ってきていません。健康保険を使った受診はできないのでしょうか?
保険証を携帯していない場合でも保険診療を受けることができますが、医療費を一旦全額立て替えて支払っていただく必要があります。受診時には、クリニックの窓口で医療保険扱いの相談をしてから受診してください。
立て替えた医療費については、後日「療養費支給申請書」に「領収書」(原本)と「診療報酬明細書」(原本)を添付して、健保組合に請求してください。
健保組合で内容を確認し診療基準に則した審査を行って、申請者に支払いをします。
旅行先でケガをして保険証を持っていなかったので、全額現金で支払いました。請求方法を教えてください。
「療養費支給申請書」に所定事項を記入し、医療機関発行の診療報酬明細書(原本)および領収書(原本)を添付して健保組合へ提出してください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
健保組合で基準にもとづき審査しお支払いします。
海外で医者の治療を受けました。健康保険の給付は受けられるのでしょうか?
旅行や出張中、もしくは駐在している被保険者および被扶養者が、海外の医療機関で受診した場合、一定の要件のもとで、健康保険による療養費の支給が受けられます。(※医療費として認められないケースもあります)
ただし、日本の被保険者証(保険証)は海外では使用できませんので、急病やケガなどで現地の医療機関で治療や投薬を受けた場合、医療費は一旦全額を本人が立替えて医療機関に支払い、帰国してから健保組合に医療費の支給申請を行います。
医療費通知をなくしてしまいました。再発行してもらうことはできますか?
申し訳ございませんが、医療費通知は再発行できません

保険料・保険給付について

扶養家族が増えると保険料も増えますか?
家族の有無や、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。
健康保険の保険料は皆さまの給料などの報酬から算出されています。保険料が変わるのは、標準報酬月額(賃金)に変動があったときのみです。給与から控除される保険料は、毎年4月、5月、6月に支給された給与の平均額を基に算出されます。(この時期以外にも給与が大幅に変わった場合も改定する場合もあります)
現在、入院しており、給料は支給されていません。この場合保険料はどうなるのでしょうか?
被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります
一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、支給開始日より通算して1年6ヵ月間支給されます。
移送費が支給されるにはどのような条件が必要ですか?
移送の給付として認められるのは、次の3つの要件を満たす必要があります。
  • 適切な保険診療を受けるためのものであること
  • 移動を行うことが著しく困難であること
  • 緊急その他やむを得ないものであること
支給を受けるには健保組合の承認が必要ですのでご注意ください。
毎回の通院にタクシーを使った場合、移送費の支給を受けられますか?
診療を受けるための通常の通院費用ですので、認められません
移送費の支給を受けられるのは、重度の病気やケガで入院・転院が必要なとき、病院まで移動することが困難であり、医師の判断で緊急の移送をした場合に申請でき、健保組合が認めたときに限られます。
夫婦共働きで、2人とも同じHGST健康保険組合の被保険者でした。妻が妊娠のため退職し、今は夫の被扶養者になっていますが、退職(資格喪失)してから6ヵ月以内の出産です。この場合、妻の「出産育児一時金」と夫の「家族出産育児一時金」の両方が支給されますか?
健康保険の給付事由となる出産という事実は一つですから、これに対して重複して給付を行うことはありません
妻に対する出産育児一時金または、夫に対する家族出産育児一時金のいずれかを、請求者の選択によって支給するという取扱いをします。
双子を出産しました。出産育児一時金(家族出産育児一時金)は1人分しか支給されないのでしょうか?
複数出産の場合は、複数人分が支給されます
双子であれば、出産一時金または家族出産一時金、付加金がある場合はそれらも含めて2人分が支給されます。
出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。その場合でも産後56日間の支給が受けられますか?
受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、予定日から出産日までの日数が延長されて手当金が支払われます。従って、「98日+予定日よりも遅れた日数」が出産手当金の支給期間になります。
出産のとき、医療機関の窓口での支払負担を軽くする制度があると聞きました。どのような制度ですか?
健保組合では出産費用の補助として、被保険者または被扶養者が出産したときに、「出産育児一時金(家族出産育児一時金)」を支給します。この出産育児一時金の支給申請および受け取りを、医療機関が被保険者に代わって行うことにより、被保険者が医療機関窓口で出産費用を支払う経済的な負担を軽減する目的で作られた制度が、「出産育児一時金などの直接支払制度」です。
医療機関は、出産者が退院するまでの間に当制度についての説明を行い、制度を活用するか否かの意思確認をします。当制度の利用を希望した場合は、退院時には出産育児一時金などの額を上回った額のみ本人が支払い、出産育児一時金に相当する額は、健保組合が支払機関を通じて医療機関に支払います。出産費用が出産育児一時金額に満たない場合、差額は健保組合から被保険者に支払われます。
他にも「出産育児一時金などの受取代理制度」もあります。詳細についてはこちらをご覧ください。
埋葬料は被扶養者でなければ受けられませんか?
必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はありません。また、一定の親族関係、同一世帯である必要もありません
家族がいない場合は、埋葬を行った人が「埋葬費」を受けられます。なお、埋葬費の場合、葬儀代、霊柩車代、火葬料、霊前への供物、僧侶への謝礼などが「埋葬に要した費用」として認められます。
「埋葬料(費)・付加金支給申請書」に必要事項を記入し、必要添付書類と一緒に提出してください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
自殺の場合でも埋葬料はもらえますか?
埋葬料は「死亡」という事実に対して給付されるものですから、その原因が自殺であっても埋葬料の支給対象です。
自殺(未遂)の場合、死亡に至るまでの医療費は「故意の事故」として保険給付が制限されますが、死亡に対する保険給付は、業務上および通勤途上の災害以外に関しては死因を問われません。(業務上の原因または通勤途上の災害による病気・ケガで死亡したときは、労働基準法、労災保険法に基づいて補償されます。)
「埋葬料(費)・付加金支給申請書」に必要事項を記入し、必要添付書類と一緒に提出してください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
被保険者が事故で死亡しました。被扶養者である家族が現在は医者にかかっているのですが、家族はそのまま今の健康保険で医者にかかれますか?
健康保険の給付は、たとえ家族療養費であっても、それは被保険者に給付することになっています。
ですから被保険者が死亡(健保組合からの脱退)しますと、給付を受けられる人がいなくなりますので、その時点で家族への給付は打ち切られることになります。(家族も、被保険者と同時点で健保組合を脱退することになり、手続きが必要です)
交通事故の治療のときに健康保険は使えますか?
交通事故が第三者の行為によるものであっても、業務上・通勤途上の災害などを除けば、健康保険によって治療を受けることができます
(注)示談は慎重に行ってください。示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まります。後日思わぬ問題が生じることのないように、事前に健保組合に相談しください。
特に注意が必要な例
(例1)健康保険で治療を受けている間に示談が成立した場合
被害者(被保険者や被扶養者)が、治療費用を含む賠償金を受け取った場合には、その日以降、健康保険で治療を受けられなくなります。症状が固定せず、治療が長引く場合でも全額自己負担となります。
(例2)「健康保険で治療を受けているから医療費はいらない」といった示談をした場合
医療費の損害賠償請求を放棄したことになり、健保組合が立て替えている医療費を加害者に請求出来なくなることから、医療費全額について被害者(被保険者)の自己負担となります。
業務中や通勤途中にケガをした場合、健康保険の給付は受けられますか?
受けられません
業務中や通勤途中に被ったケガは、労災保険から給付が受けられます。労災保険と健康保険の選択はできませんので、必ず労災保険へ手続きを行ってください。
傷病手当金支給申請書内に「療養担当者の証明欄」(医師記入欄)がありますが、診断書の写しでは駄目ですか?
傷病手当金は、「休業中の生活保障」を目的とした制度で、「労務不能であること」が支給要件のひとつです。したがって、支給申請書内に「医師による就労不能の証明」が必要です
マッサージは健康保険が使えますか?
筋麻痺や関節拘縮などであって、医療上マッサージを必要とする症例について施術を受けたときに保険の対象となります。ただし保険を使うには、あらかじめ医師の発行した同意書又は診断書が必要です。
単なる肩こり、疲労回復などを目的とした施術は保険の対象になりませんのでご注意ください。
接骨院の看板には「各種保険取扱い」と書かれていますが、健康保険が使えないケースがあると聞きました。どんな場合に保険が使えないのですか?
健康保険が使えないケースを例示すれば、次のとおりです。
  1. 日常生活における、単なる「疲れ」「肩こり」「筋肉痛」
  2. スポーツなどによる「肉体疲労」
  3. 医師が治療すべき椎間板ヘルニアなど
  4. 脳疾患後遺症などの慢性病
  5. 症状の改善が見られない長期にわたる漠然とした施術
  6. 「骨折」や「捻挫」などが原因であっても、数年前に治っている箇所が自然に痛み出したような場合
  7. 神経痛による筋肉の痛み(リウマチ、関節炎)の場合
  8. 医師の同意がない骨折・脱臼の施術
給付の申請を行う場合、申請期限がありますか?
健康保険の給付の「請求期限」は、2年です。
例えば、出産一時金や埋葬料などの請求を忘れていて、2年が過ぎてしまうと時効となって、給付を受ける権利がなくなってしまいます。
出産育児一時金や療養費、傷病手当金など金銭で支給される保険給付で、受給権者が死亡した場合には、未だ受取ってない部分については、民法上の遺産相続人が請求して受取ることができます。
健康保険で受けられない診療にはどのようなものがありますか?
健康保険で受けられない診療は、大きく3つに分類されます。
  1. 「業務上・通勤途上の病気・ケガ」
    勤務先の仕事が原因でおきた病気やケガは健康保険の給付対象外です。作業中、待機中や休憩時間、出張途上も業務上と判断されます。通勤災害は、通勤がもとになって生じた傷病や死亡です。
  2. 「病気とみなされないもの」
    健康保険は治療を目的としていますから、単なる疲労や倦怠、美容整形、近眼の手術、正常な妊娠・出産など、病気とみなされないものは、保険による診療を受けられません。
    また、健康診断やそのための検査、予防接種なども健康保険では受けられません。
  3. 「その他の制限」
    その一つは不正または不当な行為に対する制限です。故意の犯罪行為、自殺など故意に起こした事故、ケンカや酔っ払っての事故、詐欺などによる不正受給です。
    もう一つは、特殊な薬の使用や特殊な治療法です。病気やケガを治すために必要な薬の使用や治療は、健康保険で認められたものに限られていますので、それ以外の薬や特殊な治療法に対しては、健康保険による給付を行いません。

健康診断について

健保の実施する「人間ドック」を受診したいのですが、どうすればよいですか?
受診方法については「健診の予約方法」をご覧ください。
胃部のX線撮影に替えて胃カメラでの検査を希望していますが、認められますか?
人間ドックでは、「胃X線コース」と「胃内視鏡コース」を設定しています
医療機関によっては、一方の検査コースしか行っていないことや、それぞれのコースの受診料が異なった設定になっている場合もあります。
受診する医療機関を選択する際には、この点を確認のうえ、希望する検査コースを選んで予約してください。
個人で現在受診している医療機関の人間ドックは質が良いので、健保の契約機関に加えてほしいのですが、難しいのでしょうか?
HGST健康保険組合では、皆さまの疾病予防のための検査項目などを事業主と共に検討し、健診機関と契約をしています。当健保組合の契約医療機関とするためには、健診項目の内容、健診料金、受け入れ可能人数、結果データの処理に要する時間、事務処理体制などを検討します。また、受診者数の少ない健診機関などについては見直しを行ない、検討の結果適当でないと判断した場合は契約を解除することもあります。
できる限り皆さまの希望に添えるよう努力を続ける所存ですので、ご提案やご意見を当健保組合にお寄せくださいますようお願いいたします。
人間ドックの健診結果は、どのように通知されますか?また会社にも通知されるのですか?
人間ドックの受診結果は、受診者の自宅宛に受診した医療機関から直接通知されます
被保険者(社員)は、受診機関からの通知によるほか、当健保組合ホームページの「健診結果管理システム」でも確認ができます。(健診結果の入力・登録作業は、健診機関から当健保組合に健診結果データが到着してから行いますので、皆さまが「健診結果管理システム」で確認できる目処は、早くても健診受診月の翌々月です。)
なお、人間ドックは、労働安全衛生法に定められた法定項目を満たしております。社員の法定項目に関するデータは、事業主が保管する必要がありますので、人間ドックの受診結果の中から「法定項目に該当する項目」のデータを事業主(会社)に提供します
健診で内視鏡検査を受けましたが、病変が発見されたため、ポリープ切除の手術を受けました。このときの費用は健診費用に含まれますか?
健診時の内視鏡検査により病変を発見し、引き続きその内視鏡を使用して手術を開始した場合、それは「治療行為」として扱われますので保険請求がなされます
保険証を提示して、一部負担金として70歳未満の方は掛かった医療費の3割を、70歳から74歳までの方は2割(現役並み所得者は3割)を医療機関の窓口で支払います。
「メタボリックシンドローム」とは何ですか?
メタボリックとは、「代謝」の意味ですが、内臓脂肪の蓄積が生活習慣病の源だという考えから、「内臓脂肪症候群」と訳されています。
腹部の内臓周辺に脂肪が溜まった肥満に加え、高血圧、高血糖、高脂血症が重なった状態を指します。放置すれば、糖尿病などの生活習慣病や動脈硬化のリスクが高くなるため、心筋梗塞、脳卒中などを引き起こす可能性が高まると指摘されています。
40歳以上の人は特定健診を受けなければならないということですが、「人間ドック」との関係はどうなのですか?
人間ドックには、法定健診および特定健診の検査項目が全て含まれています。従ってこの人間ドックを受診すれば、特定健診を受診したことになります。そして健診結果に基づいた特定保健指導が実施されます。

退職後の健康保険について

やむを得ず会社を退職することになりましたが、失業中の健康保険はどうなるのでしょう?
これまで加入していた健康保険は、退職翌日からは使えません
そこで新たに健康保険に加入しなければなりませんが、次の3つの方法があります。
  1. 国民健康保険に加入
    国民健康保険については、前年度の収入を基に保険料は計算されますが、居住する市区町村によって保険料計算の方法が異なりますので、自分の場合はいくらになるかを直接確認する必要があります。
  2. 退職した会社の健康保険に、「任意継続被保険者」として加入
    任意継続被保険者は、退職後20日以内に手続きを取る必要があります。保険料は全額自己負担となりますが、給付条件などはこれまで加入していたデモ健保組合のままで、変更はありません。扶養家族に関しても、従前と同じ基準で認定されます。なお、保険料計算の基準となる標準報酬月額は、そのHGST健康保険組合の標準報酬月額の平均と退職時の本人の標準報酬月額とを比べて、低い方の額を基に保険料を計算します。
  3. 家族が加入している健康保険に「被扶養者」として加入
    家族が加入している健保組合の扶養家族として認定される基準を満たしていれば、本人の保険料負担は少なくなりますので有効な方法です。ただし、雇用保険から失業時の給付を受けていると、その期間は原則加入できません。
現在は傷病手当金を受給しています。まもなく退職する予定ですが、退職した時点で傷病手当金は打ち切られてしまうのでしょうか?
傷病手当金は、病気やケガのために会社を休んでいる期間、本人(被保険者)とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。原則として在職中に支給されるものですが、退職前に継続して1年以上被保険者期間がある場合は、退職して被保険者でなくなった後でも、退職時に傷病手当金を受けているか、又は受けられる条件を満たしている場合は、その支給開始日から通算して1年6ヵ月は継続して受給することが出来ます。但し、退職日に出勤したときは継続給付を受ける条件を満たさないため、資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金は支給されません。
また、退職日以降の受給期間中に一旦就業し傷病手当金が不支給となった後に、再び労務不能となっても傷病手当金の支給は復活しません。
なお、退職しても支給金額、支給を受ける手続きは在職中と同じですが「事業主の証明」は不要です。
資格喪失後に老齢年金を受けられるとき
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金等の受給者になった場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。
退職後、家族が誤って保険証を使ってしまいました。この場合、医療費は私に請求されるのでしょうか?
退職の際には、保険証はご家族分も含め全てを返却していただきます。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
組合員の資格を失ってから保険証を使われた場合、健保組合が負担した医療費の全額を後日お支払いただくことになります
ただし、返金していただいた医療費については、新たに加入した健保・国保などに「療養費」として申請することが可能です。
退職後も任意継続でHGST健康保険組合に加入したいのですが、どのような手続きが必要ですか?
任意継続被保険者となることができる者の要件は、次の2つです。
  • 被保険者の資格を喪失していること。
  • 喪失日前日まで継続して2ヵ月以上被保険者であったこと。
この要件を満たし、加入を希望する人が、任意継続被保険者の申請を行います。
「任意継続被保険者資格取得申請書」に必要事項を記入し、資格喪失後(退職日翌日から)「20日以内」に健保組合に直接提出してください。任意継続被保険者になることが認められると、被保険者証が交付されます。
なお、納付書で通知された納付期限までに、保険料を納付しない場合、被保険者としての資格は無効となります。
また、任意継続被保険者となれるのは2年間です。
任意継続に加入した場合の保険料はいくらになりますか?また、国民健康保険とどちらが得ですか?
任意継続被保険者の保険料は、一律いくらといった定額ではありません。また、事業主負担分がなくなり全額自己負担となります。実際の保険料については健保組合にお尋ねください
国民健康保険の保険料は前年の収入により算定されますが、市区町村によって計算方法が異なるため、具体的には市区町村の国民健康保険の窓口へお問い合わせください
なお、当健保組合においては、国民健康保険にはない保健事業や付加給付制度がありますので、保険料だけでなく総合的に判断していただくことをお勧めします。
任意継続に加入すると、保険料は2年間変わらないのですか?
任意継続の保険料計算に使われる標準報酬月額は、退職時の自分の標準報酬月額と、健保組合の平均標準報酬月額とを比べて、どちらか低い方の標準報酬月額から決定されます。
健保組合の平均標準報酬月額は、毎年計算します。そして、毎年9月末の全被保険者の標準報酬月額を平均した額によって、翌年4月1日からの新たな平均標準報酬月額が決められます。
また、保険料率も不変とは限りません。予算編成によって料率の変更が行われることもあります。年度が変わることによって保険料が変更になる人も出てきます。
結果的に保険料が変わらなかったということはありますが、「2年間保険料は変わらない」ということではありません。
任意継続の保険料を「前納」する場合は、どのように支払えばよいのですか?
任意継続被保険者の保険料前納は、次の期間が納付期間単位となります。
  1. 4月から9月まで、10月から翌年3月までの6ヵ月間
  2. 4月から翌年3月までの12ヵ月間
  3. 年度の途中で任意継続被保険者になった場合は、その翌月分から納付期間単位の月末分まで
前納保険料の納付期限は、「前納期間の最初の月の前月末日まで」です。通常は、「9月末日」と「3月末日」が納付期限となります。
(例)5月に任意継続被保険者になった場合
初回の5月分は割り引かれる前の保険料(1ヵ月分)を支払う
6月から9月までの4ヵ月分、または翌年3月までの10ヵ月分の保険料については前納可能(納付期限は5月末日まで)
※納付期間単位の途中、任意継続加入期間が2年経過するために資格喪失となる場合も前納期間の扱いは上記と同じ。
夫は定年退職後、任意継続としてHGST健康保険組合に入っていたのですが、2年間の期間が過ぎたので脱退しました。ところが、それから2ヵ月して死亡してしまいました。埋葬料を受け取ることはできますか?
被保険者の資格を失ってから3ヵ月以内に死亡したときは、埋葬料が支給されます
なお、死亡原因は不問です。
「埋葬料支給申請書」に死亡診断書など必要書類を添付して、直接健保組合に提出してください。
任意継続を途中で脱退できますか?
被保険者からの申出による脱退が可能です。
健保組合に「任意継続被保険者資格喪失申出書」を提出ください。健保組合が受理した翌月1日に脱退となります。

健保サービスメニューとポイント利用について

健保サービスメニューについて
保健事業は健康保険法により、健康教育・健康相談・健康診査・その他被保険者と被扶養者の健康の保持増進のために健保組合がイベントや教室を企画し実施をするものですが、その場合、ご利用いただける方に偏りが出てしまうことがあるため、当健保組合では、被保険者の皆様が広くご利用できるように、実施しています。
「健保サービスメニュー」とは、保健事業内容に沿って設定されたメニューを被保険者、被扶養者のみなさまが個々に選択して健保組合から費用の補助を受けて利用するシステムです。疾病予防、健康増進のためにご利用ください。
ヘルスポイントとは?
ヘルスポイントは、被保険者一人につき年度当初(毎年4月1日)に付与するポイント(1ポイント1円)です。ポイントの有効期限は、付与されてから2年間(年度)です。
なお、付与されたポイントの詳細については、健保サイトの「ポイント利用状況」欄に表示されていますので各自でご確認願います。(途中入社の場合は、月数比例付与となります。)
なお、ご利用は被保険者、被扶養者資格がある期間のみとなります。人間ドック、保養所利用等のサービスについては、実施日が利用日となります。予約の段階では利用日になりません。また、家庭用常備薬、健康関連用品等の購入については、申込日が利用日となります。ご利用期限にご注意いただきますようお願いいたします。
ご利用の際の注意事項
健保サービスメニューは被保険者、被扶養者のみなさまがご自身の判断のもとに必要なものを選択し、ご利用いただくシステムです。24時間いつでも簡単にご利用できますが、メニューの項目選択や商品の取り扱いについては各自にてご注意いただきますようお願いいたします。
また、ご利用いただいたプランにおいての事故、損害等につきまして健保組合では補償はいたしませんので、あらかじめご了承ください。
→健保サービスメニュー

個人情報保護について

「個人情報」とはどのようなものをいうのですか?
個人情報とは、「生存する個人に関する情報であって、そこに含まれる氏名、生年月日、その他の記述などにより特定の個人を識別できるもの」をいいます。他の情報と容易に照合することにより、特定の個人を識別することができるものも含みます。
氏名、住所、年齢、性別、電話番号、メールアドレスなどがその典型例ですが、個人の身体、財産、社会的地位などの属性に関する、収入、職歴、病歴、学歴などは全て、個人情報として保護の対象になります。
また、死者に関する情報が同時に、遺族などの生存する個人に関する情報でもある場合には、生存する個人を本人とする個人情報として保護の対象となります。
なお、死者に関する情報が個人情報保護法の対象外であっても、健保組合で保存している情報については、漏洩、滅失などの防止のため、個人情報と同等の安全管理措置を講じています。
健診結果の内容はどのように管理されますか?
健保組合は、「個人情報の保護に関する法律」で定める「個人情報取扱事業者」に該当します。健保組合では、診療報酬データをはじめ、報酬記録、給付記録、被扶養者に関するデータなど、多様な個人情報を取り扱います。健診・保健指導の結果データもその一つで、個人情報として最も厳重に管理すべきものであると認識しています。
情報処理技術の高度化や外部委託の普及などに伴い、被保険者・被扶養者の個人情報の管理には、従来にも増して慎重を期しています。 個人情報の安全管理のためには、「個人情報保護管理規程」を遵守することはもちろん、健保の役員・職員にも教育を徹底し、個人情報保護の徹底に常に努めていきます。
本人の同意を得ることなく、個人情報が第三者に提供されることはありませんか?
個人情報の利用目的は、「個人情報保護に関する当健保組合の方針」において明示しているとおりで、そこに掲げている目的以外に利用するときや第三者に提供する場合には、原則として本人の同意を得ます。
ただし次のような場合は、本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供することがあります。
  1. 法令に基づく場合
  2. 人の生命、財産の保護にかかわる場合:(例)救急、災害発生時など
  3. 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成のために特に必要がある場合
  4. 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力が必要で、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合
  5. 当該個人情報取扱事業者が学術研究機関等であり、当該個人データの提供が学術研究の成果の公表又は教授のためやむを得ない場合
  6. 当該個人情報取扱事業者が学術研究機関等であり、当該個人データを学術研究目的で提供する必要がある場合
  7. 当該第三者が学術研究機関等であり、当該第三者が当該個人データを学術研究目的で取り扱う必要がある場合
健保連との共同事業である「高額医療給付に関する交付金事業」については、健保連と個人情報を共同で利用します。
また、診療報酬明細書の点検、健保組合内における事業分析や職員の研修における利用などは、「第三者提供」には該当しませんので,、本人の同意を得ることは行いません。
なお、「医療費通知」および「保険給付決定通知」については、被保険者宛に通知を行います。
現在病気療養中で欠勤しています。職場の上司が健保組合に病名などを問い合わせた場合、健保組合は回答することがありますか?
この場合、健保組合は本人の同意を得ずに傷病名を回答することはありません。

マイナンバーカードの保険証利用について

マイナンバーカードがないと病院を受診できないのですか?
これまでと同様、保険証でも受診ができます。
すべての病院や薬局でマイナンバーカードが使えますか?
2021年3月から順次使えるようになり、2023年3月末までにすべての医療機関や薬局で利用可能になることが目標とされています。利用できる医療機関や薬局は、厚生労働省や社会保険診療報酬支払基金のホームページで公表されています。
病院でマイナンバーカードを悪用される心配はありませんか?
医療機関や薬局では患者本人がカードリーダーにカードをかざしますので、窓口にカードを預けることはありませんし、職員がマイナンバーを扱うこともありません。また、受診歴や薬剤の情報などのプライバシーに関わる情報は、カードのICチップには登録されません。
万一、マイナンバーカードをなくしてしまったらどうすればよいですか?
紛失や盗難などの場合は、フリーダイヤルで24時間365日体制で、カードの一時利用停止手続きが可能です。
マイナンバー総合フリーダイヤル 0120-95-0178
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